Spanish - HIPAA MTBS Patient Information and Authorization Form

Formulario de Información del Paciente y Autorización HIPAA

Por qué necesitamos este formulario

Complete nuestro Formulario de Información del Paciente y Autorización HIPAA de MTBS para agilizar la aprobación de su seguro. Este formulario garantiza el cumplimiento de HIPAA, protege su información de salud y mejora la colaboración con su médico y su seguro. Permite solicitudes de aprobación eficientes para tatuajes médicos a través de su compañía de seguros.


Requisitos para completar el formulario y la documentación


Dedique aproximadamente 15-20 minutos para completar el formulario y tome fotos claras de su tarjeta de seguro y licencia de conducir. Proporcione los datos de contacto de su oncólogo O cirujano plástico, Y su médico de atención primaria (PCP), INCLUYENDO LOS NÚMEROS DE FAX DE AMBOS.


Suba los documentos médicos necesarios. Para obtener ayuda, envíe un correo electrónico a claims@mtbs.ink o llame al 407-982-4876.


(Nota: No podemos enviar solicitudes a Medicaid, Medicare con planes suplementarios (Medigap) o Tricare. Comuníquese con nosotros para confirmar su tipo de seguro si tiene dudas. La asistencia financiera puede estar disponible a través de socios sin fines de lucro. Pregunte a su artista de tatuaje médico por recomendaciones.)

Qué puede esperar de nosotros:

  • MTBS le proporcionará un documento para solicitar sus registros médicos a su médico, quien luego los enviará a nosotros para futuras reclamaciones de seguro.
  • Su seguro puede requerir dos o tres niveles de aprobación. MTBS apelará la decisión inicial si es necesario.
  • Después de que su seguro tome una decisión final, MTBS le enviará un correo electrónico explicando cualquier responsabilidad financiera que pueda tener. También informaremos a su artista/proveedor sobre su decisión.
  • Después de programar sus servicios con su artista/proveedor, MTBS le enviará una factura que requerirá el pago anticipado de cualquier responsabilidad financiera al menos siete días antes de su cita para asegurar su visita.


Nuestro proceso opera por orden de llegada, con tiempos de procesamiento estándar de ocho a diez semanas. Puede haber demoras debido a la alta demanda y la complejidad con ciertas compañías de seguros. Agradecemos su paciencia si el proceso toma más tiempo del esperado.


Qué debe hacer:

Siga los pasos a continuación para comenzar:

Paso 1: Reserve al menos 20 minutos para preparar Y completar el formulario.

Paso 2: Prepare las fotos y los datos de contacto de los médicos:

  • Tome fotos claras y legibles de su tarjeta de seguro y licencia de conducir, eligiendo el tamaño de imagen más pequeño si está disponible.
  • Asegúrese de tener la información de contacto de su oncólogo O cirujano plástico Y su médico de atención primaria (PCP), incluidos los números de fax. Puede que necesite llamar a sus oficinas.

Paso 3: Complete el Formulario de Información del Paciente y Autorización HIPAA de MTBS.

Paso 4: Suba, envíe por mensaje de texto o correo electrónico las fotos:

  • Proporcione imágenes claras de ambos lados de sus tarjetas de seguro y licencia de conducir o identificación con foto.
  • Suba las imágenes al formulario, O envíelas por mensaje de texto al 689-710-9457, O envíelas por correo electrónico a claims@mtbs.ink (todo esto cumple con HIPAA).

Paso 5: Opcional: Suba o envíe por correo electrónico documentos médicos relacionados con su condición (hasta 5 páginas). Esto puede acelerar el proceso. No es necesario que los documentos mencionen específicamente los tatuajes médicos.


Para consultas:
Envíe un correo electrónico a claims@mtbs.ink o llame al 407-982-4876. Debido a la alta demanda de nuestros servicios, permita 2-3 días hábiles para recibir una respuesta. Tenga en cuenta que las consultas tempranas o frecuentes sobre el estado de la aprobación pueden causar demoras, ya que estamos procesando activamente las solicitudes.


Acceda al Formulario de Información del Paciente y Autorización HIPAA de MTBS

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